Schmerzpsychotherapie aus (kognitiv-) verhaltenstherapeutischer Sicht

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zĂ€hlt zu den hĂ€ufigsten Psychotherapieverfahren, die in ErgĂ€nzung zu medizinischen Maßnahmen bei Patienten mit ĂŒberwiegend chronischem Schmerz zum Einsatz kommen. Sie geht in erster Linie davon aus, dass die Art und Weise, wie wir mit unseren Gedanken, unseren GefĂŒhlen und mit unserem Verhalten auf Stress in unserem Alltag reagieren und damit körperliche Schmerzen im Hier und Jetzt aufrechterhalten oder sogar verstĂ€rken können (s. Abb. 1). Wobei der Schmerz selbst oft schon ein hoher Stressfaktor ist. Dabei sind im Einzelfall komplexe Wechselwirkungen mit organisch/körperlichen Faktoren zu beachten, die eine gute Zusammenarbeit des behandelnden Arztes mit einem, wenn möglich, auf Schmerz spezialisierten Psychotherapeuten erfordern. ZahlenmĂ€ĂŸig seltener sind SchmerzzustĂ€nde, die durch psychischen Stress allein verursacht werden (s. Schmerz und Psyche).

Störungsmodell der KVT im Rahmen der psychologischen Schmerztherapie

Kognitive Verhaltenstherapie geht davon aus, dass körperliche Schmerzen durch folgende EinflĂŒsse ausgelöst, verstĂ€rkt oder aufrechterhalten werden: Psychosoziale Stressoren, wie zum Beispiel anhaltende Konflikte mit Kollegen oder Vorgesetzten am Arbeitsplatz, ebenso Konflikte mit dem Partner, mit Kindern oder anderen Personen (z.B. Eltern). Betroffen werden davon die unterschiedlichsten Körperbereiche. Meist ist der Stress mit einer erhöhten Muskelspannung (z.B. im unteren oder oberen RĂŒcken, in der Kaumuskulatur aber auch in der Muskulatur des Magens/Darms) verbunden. Auf hormonellem Weg (z.B. verstĂ€rkte AusschĂŒttung von Stresshormonen wie Cortisol) kann es zudem dazu kommen, dass man schmerzempfindlicher wird.

 

Auch körperliche Stressauslöser sind zu nennen, wie zum Beispiel anhaltend einseitige (z.B. vornĂŒber gebeugte) Körperhaltungen, oder die hĂ€ufige Wiederholung bestimmter BewegungsablĂ€ufe, die zu Überlastungen von körperlichen Strukturen (Muskeln, BĂ€nder, Gelenke, Bandscheiben) fĂŒhren. Dies kann zu Schmerzen im RĂŒcken, aber auch im Arm (z.B. der sog. Tennisarm) oder in anderen Körperteilen fĂŒhren. Einseitige Körperhaltungen werden z.B. durch unseren Arbeitsplatz von außen erzwungen, aber auch „innere ZwĂ€nge“ in Form automatischer (verinnerlichter) Gedanken und Verhaltensweisen spielen bei der Aufrechterhaltung von Schmerzen eine erhebliche Rolle. FĂŒhrt beispielsweise eine dauerhaft vornĂŒber gebeugte Haltung zu Schmerzen im RĂŒcken, wĂŒrden diese durch gĂŒnstige Gedanken („ich brĂ€uchte eine Pause“) und daraus resultierendes Verhalten (tatsĂ€chlich kurze Pausen einzulegen)  gemindert. Durch Gedanken des Durchhaltenwollens („Stell‘ Dich nicht so an, Du kannst Dich heute Abend ausruhen“), des Bagatellisierens („Ist nicht weiter schlimm“) und Ignorierens („einfach nicht beachten“) sowie damit verbundene Durchhaltestrategien (trotz Schmerzen jegliche Art von AktivitĂ€t zunĂ€chst zu Ende zu bringen) werden diese Schmerzen verstĂ€rkt.

Genauso ungĂŒnstig ist die „Àngstlich-meidende Schmerzverarbeitung“, wenn z.B. anhaltende Schmerzen als sehr bedrohlich erlebt werden, Furcht und Angst auslösen und im Verhalten eine extreme Bewegungsangst gezeigt wird, d.h. man verzichtet nicht nur kurzfristig auf sportliche AktivitĂ€ten, sondern man meidet alle möglichen körperlichen AktivitĂ€ten (z.B. Spazierengehen), um seinen Schmerzen auszuweichen. Nicht selten erleben Menschen beide Extremformen der Schmerzverarbeitung an einem Tag. Wenn der Schmerzgeplagte zum Beispiel wĂ€hrend der Arbeitszeit „tapfer durchhĂ€lt“, aber am Abend, wenn die Schmerzen durch die fehlende Ablenkung sehr viel stĂ€rker wahrgenommen werden, dann plötzlich mit starken Angstgedanken (Katastrophisieren) reagieren (z. B. „Was ist, wenn diese Schmerzen ĂŒberhaupt nicht mehr aufhören? Habe ich eine schlimme Krankheit?“) und sich zunehmend passiver Verhalten.

Weitere SchmerzverstĂ€rker sind die mit dem Schmerz verbundenen bio-psycho-sozialen Folgen und wie wir darauf reagieren. Wenn Schmerzen nicht in absehbarer Zeit auf medizinische Maßnahmen ansprechen, fĂŒhren sie hĂ€ufig zu Schlafstörungen, erhöhter MĂŒdigkeit am Folgetag, vermehrter Anstrengung, dennoch alle Alltagspflichten zu erfĂŒllen. Dies fĂŒhrt auf Dauer zu Erschöpfung und GefĂŒhlen des Versagens mit depressiver Stimmung. Resignative Gedanken („Hilf-/Hoffnungslosigkeit“), wie auch die vermehrte Anstrengung fĂŒhren dann in den Teufelkreis einer zunehmenden SchmerzverstĂ€rkung.

 

KVT: Zielsetzung und therapeutisches Vorgehen

Kognitive Verhaltenstherapie versucht, ungĂŒnstige Gedanken- und Verhaltensmuster im Umgang mit möglichen Stressoren wie auch mit den Schmerzen selbst aufzuspĂŒren, diese in enger Abstimmung zwischen Patient und Therapeut in kleinen Schritten zu verĂ€ndern, um auf diesem Weg aus den verschiedenen TeufelskreislĂ€ufen zwischen Stress, Schmerz, verstĂ€rktem Stress und verstĂ€rkten Schmerzen wieder herauszukommen.

Das AufspĂŒren ungĂŒnstiger automatischer Gedanken und Verhaltensweisen erfolgt u.a. ĂŒber sog. Situationsanalysen. Das heißt, der Patient wird ermuntert, sich an eine typische Situation so lebendig zu erinnern, wie möglich. Dies können Stresssituationen aus dem Arbeitsleben sein, ĂŒberhaupt typische Situationen, in denen Schmerzen stĂ€rker werden. Der Therapeut begleitet seinen Patienten dabei, quasi wie mit einem Mikroskop, den Ablauf einer solchen schmerzauslösenden/schmerzverstĂ€rkenden Situation zu erkennen, d.h., welche automatischen/gewohnten, in Bruchteilen von Sekunden ablaufenden Gedanken aufgetreten sind, von welchen GefĂŒhlen diese begleitet wurden und mit welchen Verhaltensweisen wir dann reagieren. DarĂŒber hinaus wird geschaut, welche Handlungsmöglichkeiten ein Patient grundsĂ€tzlich kennt, um diese oder Ă€hnliche Situationen zu bewĂ€ltigen und unter welchen UmstĂ€nden er diese ausfĂŒhrt oder unterlĂ€sst. Diese Situationsanalysen können durch systematische Selbstbeobachtungen (u.a. durch ein Schmerztagebuch) des Patienten zu Hause sehr gut ergĂ€nzt werden.

Im Laufe einer oder mehrerer Situationsanalysen werden typische Gewohnheiten (Verhaltensmuster) gedanklicher und verhaltensmĂ€ĂŸiger Stress- oder SchmerzbewĂ€ltigung entdeckt, die dem Patienten entweder nicht bewusst sind, oder die grundsĂ€tzlich bewusst sind, die er dennoch aufgrund des gewohnheitsmĂ€ĂŸigen Ablaufs nicht ohne Weiteres Ă€ndern kann.

Gemeinsam werden Therapeut und Patient in einem zweiten Schritt Änderungsziele vereinbaren. Diese sollten in Form benennbarer gĂŒnstiger Gedanken und/oder Verhaltensweisen so konkret als möglich formuliert werden. Ein wichtiges Element verhaltenstherapeutischen Arbeitens ist dabei, diese Änderungen in kleine, machbare Schritte aufzuteilen. Auf einem solchen Weg ist es dem Patienten jeder Zeit möglich, innezuhalten und ggfs. Ziele zu verĂ€ndern. Dies ist notwendig, da Ängste vor unerwĂŒnschten VerĂ€nderungen den Erfolg der Therapie verhindern bzw. hinauszögern können. Ein weiterer wichtiger Punkt in der Therapie ist, sich auch fĂŒr kleine positive VerĂ€nderungen in den Gedanken oder im Verhalten zu loben und diese anzuerkennen.

Neues  Verhalten, d.h. zum Beispiel, dem Kollegen in einer Konfliktsituation mit selbstsicherem Verhalten entgegenzutreten, wird zunĂ€chst in der Therapie in Rollenspielen erprobt. Hier erlebt der Patient in einem Schonraum, wie sich verschiedene alternative Verhaltensweisen anfĂŒhlen hinsichtlich des Schwierigkeitsgrades (wie leicht/schwer), ob sie den eigenen Vorstellungen entsprechen („passt dies Verhalten zu mir? Bin ich das noch?“) und wie effektiv sie sind (z.B.: fĂŒhrt das wirklich zu weniger Ärger oder Angst? FĂŒhrt das Verhalten zu mehr Entspannung, zu weniger Schmerzen oder auch zu einem gelasseneren Umgang mit einer Konfliktsituation?). Im Rahmen des Rollenspiels kann der Therapeut die Rolle des Gegenparts ĂŒbernehmen, im Laufe des Prozesses auch mal den Part des Patienten, um modellhaft neues Verhalten zu demonstrieren. In Gruppentherapien werden Mitpatienten zu Rollenspielpartnern. Im Laufe der Therapie werden konkrete „Hausaufgaben“ vereinbart, die der Patient dann in seinem Alltag umzusetzen versucht. Seine Erfahrungen werden im folgenden TherapiegesprĂ€ch besprochen.

Besonders bei hartnĂ€ckigen Verhaltensmustern ist es hĂ€ufig so, dass langjĂ€hrige, bis in die Kindheit hineinreichende Lernerfahrungen dazu fĂŒhren, dass die Denk- und Verhaltensgewohnheiten sehr verfestigt sind und somit positive Änderungen blockieren können. Ziel der KVT ist es, auch diese tief sitzenden Lernerfahrungen zu erkennen. Dies ermöglicht dem Patienten, seine im Hier und Jetzt  erlebten Verhaltensmuster besser zu verstehen und einzuordnen und seine Motivation zu erhöhen.

Normalerweise wird die KVT  mit wöchentlich einer Stunde durchgefĂŒhrt. In der Endphase der Therapie werden die Sitzungen aber ĂŒber einen lĂ€ngeren Zeitraum (alle 2, 4 oder 6 Wochen) verteilt, der individuell zwischen Patient und Therapeut vereinbart wird. Dies hat den Sinn, erreichte VerhaltensĂ€nderungen mal lĂ€ngere Zeit ohne Therapie auszuprobieren  und RĂŒckfĂ€llen vorzubeugen, weil man oft erst ĂŒber einen lĂ€ngern Zeitraum erkennen kann, ob sich „alte“ Gewohnheiten wieder eingeschlichen haben, die dann noch unter der Therapie besprochen werden können.

 

KVT: Bei welchen Schmerzformen?

Bei chronischen Schmerzerkrankungen strebt die KVT an, Patienten eine spĂŒrbare Schmerzlinderung und trotz verbleibender Schmerzen ein aktiveres und erfĂŒllteres Leben zu ermöglichen. In jĂŒngerer Zeit wird die KVT zunehmend auch bei nicht-chronischen Schmerzen (subakute Schmerzen) empfohlen, insbesondere bei RĂŒckenschmerzen. So wird verhindert, dass leichte Schmerzformen, die wie etwa ein grippaler Infekt immer wieder einmal auftreten können,  nicht in ein chronisches Stadium einmĂŒnden.

Autorin: Monika Hasenbring