Mund- und Gesichtsschmerz

Schmerzen im Mund- und Gesichtsbereich können als Dauerschmerz oder in Attacken auftreten. Hinter Schmerzen im Gesicht oder im Mund können sich viele unterschiedliche Ursachen verbergen, eine sorgfältige diagnostische Einordnung ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie. Da an der Behandlung von Schmerzen im Bereich des Gesichtes und des Mundes unterschiedlichste ärztliche Fachgebiete beteiligt sind, kann es sein, dass zunächst verschiedene Diagnosen überprüft und durch ärztliche Befragung und Untersuchung auf dem Gebiet der Neurologie, der Zahnheilkunde, der Augenheilkunde oder Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde näher eingeordnet werden müssen.

Schmerz im Bereich der Mundhöhle

Die Ursachen für akuten Schmerz im Bereich der Mundhöhle werden häufig durch Entzündungsprozesse der Schleimhaut begleitet: Von oberflächlichen bzw. tiefen Zahnfleischentzündungen, Entzündungen beim Durchbruch von Weisheitszähnen, bakteriellen oder durch Viren verursachten Erkrankungen des Zahnfleischs.

Natürlich können auch Zähne schmerzen: Sie können empfindlich auf Temperaturreize oder auf chemische Reize (z.B. Säure) reagieren, wenn durch einen kariöser Defekt das Dentin (Zahnbein) freiliegt bzw. das Wurzelzement bei freiliegenden Zahnhälsen. Dies hängt damit zusammen, dass Fortsätze von Dentin bildenden Zellen sich in Kanälen befinden, die das Dentin durchziehen und mit Nervenfasern in Verbindung stehen, die Schmerzreize weiterleiten. So kann durch äußere Einflüsse wie beispielsweise Kälte Schmerz verursacht werden.

Um verstehen zu können, warum die Ursache mancher Schmerzen im Bereich der Mundhöhle aus zahnärztlicher Sicht nur schwer erkannt wird, sollen zunächst die häufigsten und typischen Schmerzursachen betrachtet werden: 

Pulpitis (Entzündung des Zahnmarks) / apikale Parodontitis 
Eine der häufigsten Formen von Schmerzen im Bereich der Mundhöhle ist die sogenannte ‚Pulpitis‘, eine Entzündung im Bereich des Nerven- und Gefäßgeflechts, das als ‚Pulpa‘ (Zahnmark) bezeichnet wird. Die häufigste Ursache hierfür ist eine Reizung durch eine nah an das Zahnmark heranreichende Karies (bakterielle Pulpitis). Auch Zahnmark nahes Beschleifen eines Zahnes beim Legen einer Füllung oder bei der Vorbereitung des Zahnes für eine Krone können zu einer solchen Reizung führen. In einigen Fällen beginnt der Entzündungsprozess nicht durch eine Schädigung der Zahnhartsubstanz, sondern wird durch eine Stauchung des Zahnes ausgelöst – etwa bei zu hohen Füllungen oder durch Zähneknirschen- und Pressen (abakterielle Pulpitis=Entzündung des Zahnmarks ohne Bakterien oder andere Erreger).

Jeder, der bereits eine Zahnmarkentzündung hatte, wird sich an den intensiven und ausstrahlenden Schmerz erinnern: ein Drücken, Klopfen und Pulsieren, das auch nachts auftritt. Auch ein Aufbissschmerz ist typisch. Am Anfang ist der Schmerz möglicherweise nicht genau einem Zahn, manchmal noch nicht einmal einem Kiefer zuzuordnen. Zahnbezogener Entzündungsschmerz weist eine besondere Schmerzform dadurch auf, dass der Entzündungsherd von nicht-dehnbaren Strukturen (Knochen, Zahn) umgeben ist. Der Zahn wird als Folge der Entzündung verstärkt durchblutet mit der Folge, dass Entzündungssäfte das angrenzende Gewebe nicht ausdehnen können. Es entsteht im Zahn ein Druck, der das Schmerzgeschehen zusätzlich verstärkt. Nach Entfernung der Ursache ist es möglich, dass sich die Entzündung zurückbildet (reversible=umkehrbare Zahnmarkentzündung) oder anhält und ein Absterben des Nervs zur Folge hat (irreversible=unumkehrbare Zahnmarkentzündung). Bei langsam verlaufenden Entzündungsprozessen kann es sein, dass der Nerv nahezu schmerzfrei und vom Patienten unbemerkt abstirbt. Es bildet sich dann jedoch später häufig ein Entzündungsherd im Knochen an der Wurzelspitze (apikale Parodontitis=zur Spitze hin gelegene Entzündung von Gewebe, das an den Zahn unmittelbar angrenzt). Als Behandlung wird der Kanal eröffnet, in dem sich im Zahn Blutgefäße und Nerven befinden, und Reste des Nerven bzw. der Blutgefäße werden entfernt. Der Hohlraum wird mehrfach desinfiziert, erweitert und mit einer Füllung versehen, damit nicht Bakterien eindringen können. Gleichermaßen kann sich an der Wurzelspitze ein neuer Entzündungsherd durch zurückgebliebene Bakterien bilden, der die gleichen Schmerzen verursacht.

Atypische Odontalgie 
Eine Entzündung des Zahnmarks (Pulpitis) oder von Wurzelspitzen-nahem Gewebe (apikale Parodontitis) kann aufgrund sehr ähnlicher Beschwerden mit der ‚atypischen Odontalgie‘ (‚ungewöhnlicher Zahnschmerz‘) verwechselt werden, die auch als Phantom-Zahnschmerz bezeichnet wird. Dieser atypische Zahnschmerz ist durch einen anhaltenden Schmerz gekennzeichnet, der als eine Form von Nervenschmerz vom Patienten auf einen Zahn oder auf ein Gebiet, wo ein Zahn gezogen wurde (Extraktionsareal) bezogen wird. Dabei ist im Bereich des Zahnes oder ihn umgebender Gewebe bei Beurteilung durch den Zahnarzt bzw. durch Röntgenbilder keine Ursache für den Schmerz erkennbar. Patienten berichten häufig über eine Schmerzverstärkung bei kaltem Wetter. Als Ursache wird eine Schädigung von Nervenfasern im betreffenden Zahn oder von Nervenfasern in unmittelbar umgebenden Geweben wie beispielsweise dem Kiefer angenommen.

In der Zahnheilkunde ist eine schnelle und wirksame Schmerzbeseitigung häufig möglich, sofern es sich um einen Entzündungsschmerz (Pulpitis) handelt. Bei dem Verdacht des Zahnarztes auf das Vorliegen eines Nervenschmerzes (atypische Odontalgie) im Bereich der Zähne hingegen ist eine ausgiebige Diagnostik wichtig. Eine vorschnelle Wurzelbehandlung oder das Ziehen eines Zahnes – oder gar auch angrenzender Zähne - wird den Nervenschmerz nicht bessern – sogar eine Verschlechterung ist möglich. Allerdings erfordert dies ein hohes Maß an Geduld für den Patienten im eigenen Interesse. Die interdisziplinäre Behandlung der atypischen Odontalgie ist ähnlich wie die des atypischen Gesichtsschmerzes (siehe unten).

Syndrom der brennenden Zunge
Beim Syndrom der brennenden Zunge oder des brennenden Mundes (Burning-Mouth-Syndrom) handelt es sich um überwiegend bei Frauen im höheren Lebensalter auftretende brennende Schmerzen im Bereich des Mundes und der Zunge. Die Ursache der Erkrankung ist letztlich nicht völlig geklärt. Möglicherweise handelt es sich ursächlich um eine Schädigung dünner Nervenfasern, die die Zunge und den Mundbereich versorgen. Insgesamt ist der Leidensdruck bei den Betroffenen sehr hoch.

Schmerz im Bereich des Gesichtes

Typischer und atypischer Gesichtsschmerz
Gesichtsschmerzen, die blitzartig elektrisierend wie ein Stromschlag im immer gleichen Bereich des Gesichtes einschießen, werden als „typische Gesichtsschmerzen“, meist eine Trigeminusneuralgie bezeichnet. Gesichtsschmerzen, die dumpf in der Tiefe wahrgenommen werden und dauerhaft vorhanden sind, entsprechen häufiger der Diagnose eines „atypischen Gesichtsschmerzes“.

Trigeminusneuralgie
Bei einer Trigeminusneuralgie kommt es zu plötzlich einschießenden, nur Sekunden andauernden, elektrisierenden Schmerzen in einem oder zwei benachbarten Ästen des Nervus trigeminus (großer Gesichtsnerv mit drei Endästen). Solche Attacken können spontan auftreten oder beim Kauen, Sprechen oder Zähneputzen ausgelöst werden - manchmal reicht auch bereits kalter Wind. Für die meisten Patienten mit einer Trigeminusneuralgie lässt sich keine Ursache der Erkrankung aufdecken. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die meisten Erkrankten sind im höheren Lebensalter. Die Krankheit kann durchaus auch bei Kindern und jungen Erwachsenen auftreten, insbesondere dann ist es jedoch wichtig mit einer Kernspintomographie des Kopfes und einer neurologischen Untersuchung andere Ursachen einer Trigeminusneuralgie auszuschließen, beispielsweise eine Entzündung des Nerven im Austrittsbereich aus dem Hirnstamm. Eine Trigeminusneuralgie tritt häufiger im Winter als im Sommer auf und kann sich auch in kurzen Abständen wiederholen und auch wieder verschwinden. Häufigste Ursache einer Trigeminusneuralgie ist ein im Bereich des Hirnstammes gelegenes Gefäß, das durch die sich ständig wiederholende Pulswelle eine Reizung und Schädigung des Trigeminusnervs beim Austritt aus dem Hirnstamm verursacht (neurovaskuläre Kompression=Druckschädigung des Nerven durch den Gefäß-/Nerven-Kontakt). Eine Entzündung im Bereich einer Zahnwurzel kann zu ähnlich elektrisierenden Schmerzen führen wie bei einer Trigeminusneuralgie. Deshalb sollte eine zahnärztliche Untersuchung und gegebenenfalls eine Röntgenaufnahme der Zähne erfolgen, wenn die Trigeminusneuralgie im 2. oder 3. Ast (im Ober- oder Unterkieferbereich) ausgeprägt ist.

Die Behandlung der Trigeminusneuralgie erfolgt in erster Linie mit Antikonvulsiva. Hierbei handelt es sich um Medikamente, die zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt werden, die zu einer Verminderung der Nervenaktivität führen und damit den Schmerz „beruhigen“. Für Patienten, die auf die medikamentöse Behandlung unzureichend ansprechen, stehen auch operative Eingriffe zur Verfügung. Durchgeführt werden kann ein Eingriff im Bereich des Gefäß-Nerven-Austritts aus dem Hirnstamm. Hier wird dann operativ ein Teflonpolster zwischen Gefäß und Nerv eingelegt, um den Nerven zu schützen (Operation nach Jannetta). Dieser Eingriff hat eine sehr gute Ansprechrate. Außerdem ist auch eine Druckbehandlung des Trigeminusnerven mit einem Ballon oder eine Erhitzung (Thermokoagulation) im Bereich des Nervenknotens (Ganglion trigeminale) möglich. Auch diese Verfahren sind gut wirksam. Nach einigen Jahren kommt es hier jedoch häufiger zur Wiederkehr der Beschwerden. Alle Eingriffe sind mit unterschiedlichen Risiken verbunden (z.B. Entstehung einer Taubheit im Gesicht). Sie können dann zum Einsatz kommen, wenn die medikamentöse Behandlung nicht ausreichend wirksam war. Die Erfolgsaussichten dieser Operation sind sehr von der Erfahrung des Operateurs abhängig.

Atypischer Gesichtsschmerz
In Abgrenzung zur Trigeminusneuralgie wird ein Gesichtsschmerz als atypischer Gesichtsschmerz bezeichnet, wenn nicht die Diagnosekriterien einer Neuralgie (Nervenschmerz) erfüllt sind. Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft wählte dafür die Bezeichnung „idiopathischer anhaltender Gesichtsschmerz“, der sich jedoch noch nicht vollständig durchgesetzt hat. Der Wortteil „idiopathisch“ bedeutet dabei, dass die Ursache nicht bekannt ist. Vom atypischen Gesichtsschmerz sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Es handelt sich überwiegend um eine Erkrankung des mittleren und höheren Lebensalters. Die Schmerzen sind im Gesicht häufig im Bereich des Oberkiefers oder unterhalb des Auges zu finden. Typischerweise können die Betroffenen keine ganz exakte räumliche Zuordnung des Schmerzes angeben bzw. werden die Beschwerden als etwas wechselnd in ihrer räumlichen Ausdehnung angegeben. Es handelt sich meist um einen dumpfen, drückenden und in der Tiefe nicht genau einzugrenzenden Schmerz. In aller Regel ist das Berührungsempfinden im Gesicht ungestört. Gelegentlich besteht eine Überempfindlichkeit im betroffenen Schmerzbereich. Da der Schmerz in der Tiefe und dumpf lokalisiert ist, suchen die Betroffenen häufig Hals-Nasen-Ohren- und Zahnärzte auf. Nicht selten werden Zähne gezogen (Zahnextraktionen), zahnärztlichen Restaurationsarbeiten oder HNO-ärztliche Eingriffen an den Nasennebenhöhlen durchgeführt. In aller Regel ist hierdurch keine Verbesserung der Symptomatik zu erreichen. Unter der irrtümlichen Annahme, dass sich eine Ursache der Beschwerden aufdecken und behandeln ließe, werden solche Behandlungen dann oftmals erfolglos wiederholt. Tatsächlich ist es jedoch so, dass in dieser Situation jeder weitere Eingriff zur Chronifizierung des Schmerzbildes und zur Ausbreitung der Beschwerden beitragen kann. Eine psychotherapeutische Mitbehandlung kann hier wichtig sein. Frustration über erfolglose Ursachensuche und fehlgeschlagene Behandlungen, die mit Schmerzen und Kosten einhergehen, führen häufig dazu, dass die Patienten ratlos, mutlos oder depressiv verstimmt werden. Psychische Begleitbeeinträchtigungen, wie Depressionen und Angststörungen sind beim atypischen Gesichtsschmerz allerdings genauso häufig anzutreffen wie bei anderen Schmerzerkrankungen.

Die Behandlung von atypischem Gesichtsschmerz und atypischem Zahnschmerz (Odontalgie) besteht nach sorgfältigem Ausschluss anderer Erkrankungen aus einer Aufklärung des Patienten über die eigentlich harmlose Erkrankung, die sich häufig im Zeitverlauf auch wieder zurückbildet. Um einer Chronifizierung nicht Vorschub zu leisten, sollten operative Eingriffe unterbleiben. Nach einer sorgfältigen Aufklärung der Betroffenen kann eine Behandlung mit beispielsweise einem trizyklichen Antidepressivum erfolgreich sein. Unterstützend können Massage, Kälte- oder Wärmeanwendungen im Gesicht sowie andere manuelle Verfahren hilfreich sein. Eine zusätzlich bestehende Depression oder Angststörung sollte gezielt medikamentös oder psychotherapeutisch behandelt werden. Häufig handelt es sich bei den Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz um Betroffene, deren Erkrankung über Jahre chronifiziert ist, so dass es schwierig sein kann, auch mit einem multimodalen Behandlungsprogramm erfolgreich zu sein. Sinnvoll ist die Kombination aus medikamentöser Therapie, Entspannungsverfahren (z.B. progressive Muskelrelaxation nach Jakobson) und Ausdauersport sowie eine gezielte psychotherapeutische Mitbetreuung bei hohen psychosozialen Belastungen.

Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)
Die craniomandibuläre Dysfunktion wird häufig auch als Myoarthropathie (Erkrankung der Muskulatur bzw. Gelenke) des Kausystems bezeichnet und beschreibt damit die betroffenen Strukturen: das Kiefergelenk oder die Kaumuskulatur, insbesondere den Masseter-Muskel (gut tastbar beim Zubeißen und Entspannen am Kieferwinkel schräg unter dem Ohrläppchen) und den Schläfenmuskel. Das Kiefergelenk besteht aus knöchernen Strukturen des Schädels (Oberkiefer) und des Unterkiefers sowie einem dazwischen liegenden Knorpelscheibchen, auf dem der Gelenkanteil des Unterkiefers bei Unterkieferbewegungen entlang gleitet. Veränderungen des Knorpelscheibchens können zu Knackgeräuschen des Unterkiefers führen, die jedoch häufig nicht schmerzhaft sind und nicht behandelt werden müssen. Behandlungsbedarf besteht zum einen bei anhaltenden Schmerzen, die durch Verschleiß oder entzündliche Veränderungen des Kiefergelenks verursacht werden, zum anderen bei anhaltenden Schmerzen durch Verspannungen der Kaumuskulatur, z.B. durch Zähnepressen oder –knirschen, was häufig stressbedingt sein kann. Dabei kann es auch zu ausstrahlenden Schmerzen in andere Gesichtsbereiche, aber auch die Zähne kommen. Häufig ist dieser Kopfschmerz am Morgen am stärksten ausgeprägt (da das Knirschen sehr häufig in der Nacht geschieht) und ist schläfenbetont. Eine einseitige Betonung kann vorliegen. 

Als Therapie wird zum einen eine Aufbissschiene empfohlen, die das Gelenk entlasten kann und über eine Änderung der Position der Strukturen die erlernten Bewegungsmuster (Zähneknirschen und –pressen) entkoppeln soll. Auch Physiotherapie (Krankengymnastik) bewirkt bei muskulären Beschwerden sehr häufig eine Besserung, ebenso wie Eigenmassage der Kaumuskulatur durch den Patienten. Das Erlernen der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson sowie eines gezielteren Umgangs mit Stress im privaten und beruflichen Umfeld wird empfohlen. Sollten hier besondere Belastungsfaktoren vorliegen, ist die Inanspruchnahme einer psychologischen Beratung ggf. auch psychotherapeutische Betreuung sinnvoll. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, zusätzlich auch eine medikamentöse Therapie  einzusetzen. Am ehesten scheinen Trizyklika (Antidepressiva in niedriger Dosierung die als Nebeneffekt auch müde machen und etwas entspannen) wirksam zu sein.

Bei verschleißartigen Veränderungen des Kiefergelenks kann die Abtragung von Knorpelresten helfen, bei entzündlichen Veränderungen die Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten. Beachtet werden sollte dass, muskuläre Beschwerden der Kaumuskulatur auch mit einer Zunahme der Kopfschmerzhäufigkeit bei Kopfschmerzpatienten (vor allem von Kopfschmerzen vom Spannungstyp) einherzugehen scheint. 

Mund- und Gesichtsschmerz bei Kopfschmerzerkrankungen
Nicht selten klagen Patienten mit einem Migräneanfall darüber, dass Schmerzen aus dem Nacken aufsteigen, sich über den Kopf ausbreiten und dann auch das Gesicht, insbesondere im Bereich der Stirn und der Augen erfassen. Migräneschmerzen sind meistens von pulsierend-stechendem Schmerzcharakter, intensiv ausgeprägt und von den Begleiterscheinungen wie Übelkeit, manchmal auch Erbrechen, Licht- und Geräuschempfindlichkeit sowie dem Bedürfnis sich zurückzuziehen und auszuruhen begleitet. Strahlen diese Schmerzen in das Gesicht aus, stellen sich viele Patienten irrtümlich zur weiteren Diagnostik bei einem Hals-Nasen-Ohren- oder Augenarzt vor. Zur Diagnose einer Migräne ist eine körperliche, klinisch neurologische Untersuchung sinnvoll, die vor allem Ziel dient andere Erkrankungen nicht zu übersehen. Nur wenn Anhaltspunkte für andere Erkrankungen vorliegen, sind bildgebende Diagnostik (Computertomographie oder Kernspintomographie des Schädels) oder weitere Untersuchungen notwendig.

Für Patienten mit Migräneerkrankung kann auch eine routinemäßige zahnärztliche Behandlung durch grelles Licht und laute Geräusche zur Qual werden. In diesem Fall kann eine Augenmaske helfen; in einigen Fällen kann auch zum Absaugen von Flüssigkeiten in der Mundhöhle ein kleiner Absauger verwendet werden, der weniger Lärm erzeugt. Manchen Patienten kann mitgebrachte Musik helfen, die über Kopfhörer gehört wird.

 

Autoren:  Doreen Pfau und Charly Gaul