Kopfschmerz

BegriffsbestimmungKopfschmerzen sind häufig und eigentlich normal, denn jeder Mensch erlebt in seinem Leben hin und wieder Kopfschmerz, z.B. bei einem grippalen Infekt. Wenn Kopfschmerzen sehr häufig auftreten, werden sie zu einer Erkrankung und dann sollte man sich auf jeden Fall einem Arzt (z.B. Hausarzt oder Neurologen) vorstellen. Dafür gibt es 2 Gründe: Zum einen kann Kopfschmerz ein ernstes Syndrom (Zeichen) einer Erkrankung sein (sogenannter symptomatischer Kopfschmerz, denn der Schmerz ist nur ein Symptom) und dann müssten weitere Untersuchungen (z.B. Computertomographie des Kopfes) erfolgen. Oder der Kopfschmerz ist selber die Erkrankung (sogenannter primärer Kopfschmerz) und dann steht die Behandlung im Vordergrund. Die primären Kopfschmerzen (zu denen die Migräne gehört) sind sehr vielfältig, die aktuelle Klassifikation der internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) geht von über 200 verschiedenen Kopfschmerzarten aus.


Wie wird die Diagnose gestellt?
Die Diagnose eines Kopfschmerzes richtet sich fast ausschließlich nach der Anamnese (Krankenbefragung). Daher ist es wichtig, dass Patienten sehr exakt mitteilen können wo der Schmerz ist, wie lange er dauert, wie häufig er auftritt, welchen Charakter der Kopfschmerz hat (dumpf-drückend, stechend oder pulsierend), welche Symptome zusätzlich mit dem Schmerz auftreten (Lichtempfindlichkeit, tränende Augen, Sehstörungen, Übelkeit etc), welche Medikamente eingenommen werden und ob in der Familie jemand an Kopfschmerzen leidet. Das Führen eines Kopfschmerzkalenders (kostenloser Download unter www.dmkg.de) hilft dem Arzt die Diagnose leichter zu stellen. Der Arzt wird anhand dieser Anamnese und dem Befund der neurologischen Untersuchung entscheiden, ob eine weiterführende Diagnostik sinnvoll ist und welche Behandlung eingeleitet wird.

Krankheitsbilder
Die häufigsten Kopfschmerzarten sind die Migräne, der Spannungskopfschmerz, die trigemino-autonomen  Kopfschmerzen (den GefĂĽhlsnerv des Gesichts betreffend und z.B. mit Tränen, Nasenlaufen, Pupillenstörungen einhergehend) und die idiopathisch (mit unbekannter Ursache) stechenden Kopfschmerzen. Sie alle unterscheiden sich in Lokalisation, Art, Häufigkeit und Dauer und Auftreten von Begleitsymptomen. Wichtig ist, dass alle Kopfschmerzarten durch zu häufige Einnahme eines Schmerzmittels (mehr als 10 Tage pro Monat) schlimmer oder häufiger werden können. Spätestens dann muss ein Arzt aufgesucht werden. Die deutsche Migräne und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) hat eine Zusammenstellung aller Symptome, aber auch vieler anderer wichtiger Informationen, wie zum Beispiel eine Zusammenstellung von auf Kopfschmerz spezialisierten Ă„rzten zusammengetragen (unter Internet: www.dmkg.de).

Was passiert eigentlich genau bei der Kopfschmerzattacke?
Das Gehirn selber ist vollkommen schmerzfrei. Nur die Hirnhäute und die darin verlaufenden Gefäße werden von einem Nerv (N. trigeminus) versorgt und sind somit in der Lage Schmerzen auszulösen. Für die meisten Kopfschmerzsyndrome ist allerdings noch nicht erforscht wie genau der Schmerz entsteht und vor allem wo der „Motor“ steckt der entscheidet, wann der Kopfschmerz beginnt oder endet. Bei der Migräne ist das Wissen deutlich besser, dies liegt an der intensiven Erforschung speziell dieser Erkrankung in den letzten 20 Jahren. Man nimmt an, dass es im Hirnstamm (Verbindung zwischen Rückenmark und Großhirn) Regionen gibt, die bei der Migräneattacke aktiviert werden und durch Fortleitung von Impulsen zu Erregung des motorischen Gesichtsnerven (N. Fazialis) und seiner begleitenden vegetativen Fasern führt, wodurch eine Gefäßerweiterung zustande kommt. Mit dieser Erweiterung kommt es gleichzeitig zu einer vermehrten Durchlässigkeit der Gefäße, so dass entzündungsfördernde Stoffe aus den Gefäßen in das umliegende Gewebe übertreten und eine Entzündung auslösen können. Durch diese Entzündung kommt es dann zur Aktivierung eines Nervs (N. trigeminus), dessen Fasern auch in den Wänden der Gefäße verlaufen. Er sendet dann Schmerzimpulse über mehrere Zwischenstationen zur Hirnrinde, wodurch die Schmerzen dann wahrgenommen werden. Entgegen der früheren Annahme, dass die Gefäßerweiterung die Ursache der Kopfschmerzen ist, vermutet man heute, dass die hieraus resultierende Entzündungsreaktion den Kopfschmerz bedingt.
Bei der Aura scheint es so zu sein, dass sich unter anderem zuvor die Gefäße erst einmal zusammenziehen und hierdurch eine geringe Minderdurchblutung eintritt, die sich mit einer ungefähren Geschwindigkeit von 2-3 mm/ min über das Gehirn ausbreitet. Das erklärt auch, warum sich z.B. Lähmungen oder Sensibilitätsstörungen langsam entwickeln und nicht, wie beim Schlaganfall von jetzt auf gleich vorhanden sind. Weil die Gefäße in diesem Stadium der Migräneattacke ohnehin schon eng sind, sollten in dieser Zeit keine Triptane (spezifischer Wirkstoff) eingenommen werden, weil diese auch zu einer Gefäßverengungen führen. Nach Abklingen der Aurasymptomatik ist der Einsatz der Triptane (bei Beachtung der Kontraindikationen) unbedenklich.

Therapie
So vielfältig die Kopfschmerzarten sind, so vielfältig sind die Therapieansätze, da von der Diagnose abhängt, für welche Therapie man sich entscheidet. Allen Therapieansätzen gleich ist die Unterscheidung in eine Akuttherapie (was macht man wenn der Schmerz da ist) und eine prophylaktische (vorbeugende) Therapie (was macht man wenn der Schmerz zu häufig ist). Zum Einsatz kommen auch verschiedene nicht-medikamentöse Ansätze (Muskelentspannungstraining, Biofeedback, Stressbewältigung etc.). Die DMKG gibt regelmäßig Leitlinien heraus, die auf wissenschaftlichen Grundsätzen bestehen und der Wirksamkeit nach gewichtet sind. Auch diese Leitlinien sind im Netz frei erhältlich (www.dmkg.de).
Autor: Arne May

Kopfschmerz und Psychologie

Viele Kopfschmerzen und insbesondere Migräne sind keine psychosomatischen Erkrankungen, aber alle haben auch bio-psycho-soziale Konsequenzen. Meist lässt sich ihr Verlauf – wie bei vielen chronischen Erkrankungen - durch Aspekte der Lebensführung beeinflussen. Deswegen ist es notwendig, dass in die Behandlung hoch chronifizierter Kopfschmerzpatienten auch ein auf Schmerz spezialisierter Psychotherapeut mit einbezogen wird. Dieser kann dann - je nach Schwere der Lebensbelastungen des Patienten - gemeinsam mit dem ärztlichen Therapeuten und dem Patienten entscheiden, ob es reicht, in wenigen Gesprächen Verhaltensänderungen zu erarbeiten. Sind die Belastungen und Ursachenhintergründe aber schwer und komplex, kann es notwendig sein, mehr Zeit zu investieren. Das kann dann in einer tagesklinischen oder stationären Behandlung erfolgen. Manchmal ist es sinnvoll, dass der Patient nach dem Aufenthalt an einer Klinik ambulant von einem spezialisierten Psychotherapeuten weiter betreut werden sollte.

Wann sollte ein Kopfschmerzpatient einen Psychologen mit einbeziehen?
Wenn er im Falle der Migräne mehr als 3 Attacken pro Monat hat und im Falle der Spannungskopfschmerzen mehr als 10 Kopfschmerztage.
Wenn seine Gefühlswelt geprägt ist von Ängstlichkeit oder Depressivität.
Wenn seine Gedanken sich viel um die Schmerzen drehen.
Und vor allem: Wenn wichtige Alltagsfunktionen z.B. in Beruf und Familie stark eingeschränkt sind und auch gründlichste körperliche Untersuchungen keine nachvollziehbare Ursache finden konnten.

Wie unterscheiden sich Migräne- und Spannungskopfschmerz-Patienten psychologisch?
Sie unterscheiden sich ganz zentral durch den Charakter der Schmerzen. Migräneschmerzen sind attackenartig und sehr stark. Der lang anhaltende Schmerz ist also eher die Ausnahme. Die Patienten haben Angst vor der nächsten Attacke und dem damit verbundenen Ausfall wichtiger Alltagsfunktionen. Sie versuchen diesen z.B. Arbeitsausfall in der migränefreien Zeit wieder reinzuholen, werden hyperaktiv und übersteuern. Und es kommt zur nächsten Attacke.
Spannungskopfschmerzen sind eher dauerhaft und die Regel. Das zermĂĽrbt die Patienten, sie ziehen sich immer mehr vom Leben zurĂĽck und werden nach und nach depressiv.

Was machen Psychologen mit Migräne-Patienten?
Migräne-Patienten zeichnen sich dadurch aus, dass sie ganz viele Dinge ganz schnell und gut machen wollen. Das ist vielleicht auch eine Folge der Ausfallszeiten durch die Attacken. Diese Grundhaltung lässt sich nicht lange durchhalten. Es kommt zur Überforderung und in der Folge zum Migräneanfall. Deshalb ist das Hauptziel einer Therapie mit Migräne-Patien¬ten, eine ausgewogene Balance herzustellen zwischen Aktivität und Ruhe. Ein weiterer Punkt ist, dass Migräne-Patienten lernen müssen, sogenannte Reizsprünge zu vermeiden. D.h. sie sollten über alle 7 Tage der Woche hinweg gleichmäßig schlafen und essen und nicht zu schnell von 100% auf 10% runterschalten. Migräne ist eine „Erholungsstörung“, deshalb tritt sie oft während der Erholungsphase nach Stress auf, wenn man gar nicht damit rechnet, z.B. am Wochenende oder im Urlaub. Als Grund wird vermutet, dass die Sprünge in den Umweltreizbedingungen (z.B. Arbeitstag vs. Wochenende) für das Migräne-Gehirn eine derartige Anforderung darstellt, dass der Betroffene schneller die Attackenschwelle erreicht.

Was machen Psychologen mit Spannungskopfschmerz-Patienten?
Spannungskopfschmerz-Patienten stehen unter anhaltenden Belastungen. Diese führen dazu, dass die Patienten nervlich angespannt sind und in der Folge muskulär verspannen. Nun kann man symptomatisch herangehen und mit Sport und Entspannungstraining die Muskulatur lockern. Es haben aber ungefähr 50% der Spannungskopfschmerz-Patienten keine mus¬ku-lären Verspannungen. Bei denen nimmt man an, dass sich im Gehirn die Schmerzempfindlichkeitsschwelle verstellt hat. Da Schmerzschwelle und Belastungen ganz eng zusammenhängen, kann man also durch Veränderungen von Belastungen auch die Schmerzschwelle beeinflussen.

Wie lange dauert eine Therapie?
Das hängt von der Schwere einer Störung ab. Ein übliches Kopfschmerzbewältigungstraining, wie es von vielen spezialisierten Einrichtungen angeboten wird, geht über ca. 7-12 Sitzungen.
Wenn man nicht nur an Kopfschmerzen, sondern auch noch an einer Angststörung oder Depression leidet (kommt bei Kopfschmerzen häufig vor), sollte man mit mindestens 20-30 Einzel-Sitzungen rechnen.

Der medikamenteninduzierte Kopfschmerz
Bei allen Kopfschmerzpatienten kommt es irgendwann in ihrem Leben einmal dazu, dass sie Dauerbelastungen erleben, z.B. Trennung, Krankheit, Mobbing, usw. Unter diesen Belastungen springt die Frequenz der Kopfschmerzen schnell in die Höhe und aus gelegentlichen Kopfschmerzen werden sehr häufige. Und da es sich dabei meistens um Kopfschmerzen handelt, die man nicht so einfach aushalten kann, muss man Medikamente einnehmen. Wer dies an mehr als 10 Tagen im Monat tut, der entwickelt zusätzlich zu seinem Kopfschmerz noch einen so genannten medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerz, der wiederum zu einer noch häufigeren Medikamenteneinnahme führt. Jede Substanz, die erfolgreich gegen Kopfschmerzen und Migräne eingenommen wird, kann diesen Dauerkopfschmerz auslösen. Aus diesem Teufelskreis kommt man nur schwer wieder heraus. Die betroffenen Patienten sollten dann in einem Krankenhaus von den Schmerzmitteln entzogen werden, besonders dann, wenn zusätzlich auf opioidhaltige Schmerzmittel sowie Beruhigungs- und Schlafmittel zurückgegriffen wurde. Der Entzug erfordert einen völligen Verzicht auf Schmerzmittel für bis zu 14 Tage, manches mal auch länger. Für den Entzugszeitraum, aber auch für die Monate danach wird die Zusammenarbeit mit einem auf Schmerz spezialisierten Psychotherapeuten empfohlen. Mit ihm wird dann daran gearbeitet, das früher vielleicht automatische Einnahmeverhalten (Medikamenten-Übergebrauch) durch eine bewusste und kontrollierte Einnahme von Schmerz- und Migränemitteln zu ersetzen, aber auch alternative, nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten auszuprobieren.
Autor: GĂĽnther Fritsche