PSYCHOLOGIE: RECHTZEITIG! DEM SCHMERZ KEINE CHANCE

11. DGPSF-TAGUNG, UNIVERSITĂ„T HAMBURG, 12. BIS 13. JUNI 2009

UMDENKEN IN DER GESELLSCHAFT: JEDER KANN ETWAS GEGEN SEINE SCHMERZEN TUN

 

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Psychologische Schmerztherapie unterstĂĽtzt Patienten in ihrer Selbstwirksamkeit

Hamburg, 12. Juni 2009. Pille schlucken – fertig aus? Schmerzmittel gehören laut Arzneimittelverordnungs- Report 2008 zu den verordnungsstärksten Arzneimitteln mit gestiegenem Verbrauch. Die Auswirkungen der Krise, Angst vor Verlust des Arbeitsplatzes und die sich verändernden Anforderungen des Alltags lassen weitere Zunahmen erwarten. Die wenigsten wissen aber, dass gerade sie selbst etwas gegen ihre Schmerzen tun können. Gründe für diesen Missstand sind ein Mangel an Information und die herrschende Vorstellung: „Die anderen sind verantwortlich für meine Krankheiten, ich geh mal zum Arzt, der muss es richten….“ Hier muss ein Umdenken geschehen. „Je begrenzter die Mittel im Gesundheitswesen werden, desto wichtiger ist es, die Selbstwirksamkeit zu aktivieren – also das, was jeder selber tun kann, um gesund zu werden“, so Frau Dr. Regine Klinger, Tagungspräsidentin und Leiterin der Hochschulambulanz Verhaltenstherapie der Universität Hamburg.

SCHON BEI AKUTSCHMERZ: PSYCHOTHERAPIE VERMEIDET CHRONIFIZIERUNG

Die Ergebnisse aus der psychologischen Schmerzforschung bieten neue Chancen für betroffene Schmerzpatienten. Gerade Patienten mit Akutschmerz kann durch eine frühzeitige Behandlung viel Leiden erspart werden kann. Schmerz ist ein bio-psycho-soziales Geschehen. „Eine ganzheitliche und früh einsetzende Therapie, die schon im Stadium des Akutschmerzes den Patienten aktiv in die Bewältigung der Erkrankung mit einbezieht, hat demnach die größten Chancen, eine Chronifizierung zu vermeiden“, erklärt DGPSF-Präsident Professor Michael Pfingsten von der Universität Göttingen.

TEUFELSKREIS AKUTSCHMERZ-STRESS-SCHMERZ DURCHBRECHEN

Man hat erkannt, dass akute Schmerzen vor allem dann chronifizieren, wenn sie mit negativen emotionalen Lernprozessen einhergehen: „Patienten, die unter Akutschmerz leiden, entwickeln Ängste, fühlen sich hilflos und ohnmächtig, weil sie die Kontrolle über ihren Körper verloren zu haben scheinen. Dazu kommen die Gedanken über eine plötzlich ungewisse Zukunft, über das mögliche Ausfallen aus dem Arbeitsprozess und ein damit einhergehender Dauerstress für den Patienten“, erläutert Professor Herta Flor vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit der Universität Mannheim den Teufelskreis von Schmerz und Stress. Mit Schmerz einhergehende psychologische Prozesse wie Angst, Depression, Unvorhersagbarkeit, Unkontrollierbarkeit und Stress verstärken den akuten Schmerz und seine zentralnervöse Verarbeitung und „Abspeicherung“. Nach neuesten Erkenntnissen sollte Psychotherapie daher sogar schon bei akutem Schmerz eingesetzt werden, um negative Effekte auf das Schmerzgedächtnis zu verhindern, schlussfolgert die Schmerzforscherin. So ließ sich in einer Längsschnittstudie zum Phantomschmerz zeigen, dass 40% der ein Jahr nach der Amputation auftretenden Phantomschmerzen sich aus der Depression und dem Katastrophendenken vor der Amputation sowie aus den vor der Amputation erlebten Schmerzereignissen vorhersagen ließen. Auch der Schmerz und der Medikamentenverbrauch nach einer Operation sind um ein Vielfaches geringer, wenn dem Patienten vor der Operation das Gefühl der Vorhersagbarkeit und Kontrollierbarkeit vermittelt wird. Auch beim chronischen Rückenschmerz sagt die Anzahl vorhergehender akuter Beschwerden am besten die Chronifizierung vorher.

SCHMERZGEDÄCHTNIS: DURCH „VERLERNEN“ DIE SPUREN LÖSCHEN

„Wir versuchen, beim Patienten eine positive Erwartung in Bezug auf den Krankheitsverlauf hervorzurufen. Mit dem Extinktionstraining gehen wir gezielt die Reize an, die als Schmerzverstärker gelten. Indem wir diese reduzieren und abstellen, können wir bestimmte Gedächtnisinhalte löschen“, so die Wissenschaftlerin. Der Reiz verliert die Fähigkeit, die Schmerzreaktion auszulösen und wird damit „verlernt“. Ein wichtiger Input wird durch Stress selbst hervorgerufen. Dazu muss der Patient aber zunächst erkennen, welche Situationen für ihn spezifisch Stress auslösend sind. Verändert er dann schrittweise diese Situationen, können die Auslöser für Schmerz abgestellt oder zumindest verringert und eine Schmerzreduktion erreicht werden. „Stresssituationen abbauen, vermeiden, verändern, bedeutet, dem Schmerz den „Nährboden“ zu nehmen“, betont Herta Flor.

KLEINE SCHMERZPATIENTEN BEHANDELN – EIN LEBENSLANGES SCHMERZPROBLEM VERMEIDEN

Das Kleinkindalter ist eine besonders sensible Phase für Veränderungen des Schmerz verarbeitenden Systems. Professor Christiane Hermann von der Universität Gießen: „Je früher Kinder Schmerzen durchmachen, desto schmerzempfindlicher werden sie“. Auch verletzungsbedingte Schmerzen auf Grund einer Verbrühung oder Verbrennung im Kleinkindalter können das Schmerzerleben längerfristig negativ beeinflussen. Leiden Kinder und Jugendliche an wiederholt auftretenden Schmerzen wie z. B. Bauchschmerzen oder Migräne, so lässt sich ein spezifisches Muster an Veränderungen der Schmerzempfindlichkeit und schmerzbezogener Aufmerksamkeit beobachten, das die weitere Chronifizierung des begünstigt. „Einerseits steigt die Schmerzempfindlichkeit aufgrund der Spuren im Schmerzgedächtnis. Zum anderen lenken Kinder und Jugendliche ihre Aufmerksamkeit vermehrt auf möglicherweise schmerzhafte Körperempfindungen, so dass der Schmerz immer mehr Raum im Leben einnimmt“, so Christiane Hermann. Neue Studien zeigen, dass die spezifische Schmerzpsychotherapie Kindern und Jugendlichen mit wiederholt auftretenden Schmerzen helfen und sie aus dem Teufelskreis von Schmerzen und Einschränkung ihrer Lebensweise herausholen kann. Wichtig ist hier, dass auch die Eltern lernen, ihrem Kind wieder Aufmerksamkeit und Zuwendung ganz unabhängig vom Schmerz zu schenken und es unterstützen, wieder aktiv in der Schule, in der Freizeit, mit Freunden und zuhause zu sein.

FASZINATION PLACEBO: DAS „ADDITIV“ ZUM SCHMERZMEDIKAMENT

Der Placebo-Effekt – ein komplexer Vorgang aus Lernen und Erwartung – wird additiv zur medikamentösen Therapie bei Schmerzpatienten eingesetzt und hat jetzt in den offiziellen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich-Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)* zur Schmerztherapie Eingang gefunden. „Es geht ausdrücklich nicht darum, effektive Schmerzmedikamente durch Placebos, also Scheinmedikamente, zu ersetzen, sondern den Placebo-Effekt als Additiv zu begreifen, welcher jedes wirksame Schmerzmedikament über seine rein pharmakologische Wirkung hinaus optimieren kann,“ so Dr. Regine Klinger, Leiterin der Hochschulambulanz Verhaltenstherapie an der Universität Hamburg und Placebo-Forscherin. Als Placebo-Effekt bezeichnet man grundsätzlich eine positive Veränderung im Körper aufgrund einer symbolischen Bedeutung, die einem Ereignis oder einem Objekt in einer heilenden Situation zugeschrieben wird. Dr. Regine Klinger hat in der Hochschulambulanz schon vielen Schmerzpatienten mit dieser additiven psychologischen Therapie helfen können, Ihre Krankheit besser zu bewältigen und die Schmerzen zu reduzieren. „Also nicht Pille schlucken – fertig aus, sondern positive Effekte bewusst nutzen und sich die Zeit nehmen, die Medikamentenwirkung zu verstehen, nachzufragen und Ängste abzubauen“, erklärt die Therapeutin und Placebo-Forscherin. Der Placebo- Effekt sei eben kein Voodoo-Zauber, sondern eine neuere Erkenntnis der Wissenschaft, so Dr. Regine Klinger. „Wir nutzen den Placebo-Effekt zum Beispiel, indem wir die Patienten ermuntern, das Medikament gezielt in Situationen einzunehmen, die zur Schmerzbewältigung beitragen. Dabei helfen Entspannungsübungen, Bäder, angenehme Düfte, das Aufbauen positiver Gedanken.“ Auf die Kurzformel gebracht: Der Patient wird instruiert, er erhält positive und realistische Informationen über das Medikament und kann so eine positive Erwartungshaltung aufbauen. Gleichzeitig macht er Lernfortschritte, indem er Aussehen und Geschmack eines Medikaments bewusst im Zusammenhang mit seiner Wirkung wahrnimmt. Dr. Regine Klinger: „Der Placebo-Effekt ist keine Magie, sondern der gezielte Einsatz psychologischer Strategien zur Schmerzbewältigung. Nirgendwo anders lässt sich das Spektrum der Wirksamkeit psychologischer Interventionen besser erkennen als im Placebo- Effekt.“

„UPDATE PLACEBO-EFFEKT“: NEUE CHANCEN FÜR SCHMERZPATIENTEN UND VOLKSWIRTSCHAFT

Das Verständnis des Placebo-Effektes, die pharmakologische Wirkung der Schmerzmedikamente additiv zu optimieren, statt sie zu ersetzen, ist ein ganz neues und hat gleichermaßen hohe Bedeutung für Schmerzpatienten und Volkswirtschaft. Um die Vorteile für Patienten und Gesellschaft in Zukunft nutzen zu können, baut die Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie- und Forschung e. V. (DGPSF) ein flächendeckendes Netz psychologischer Schmerztherapeuten auf und will die psychologische Schmerztherapie als festen Bestandteil der Versorgung etablieren. DGPSF-Präsident Professor Michael Pfingsten von der Universität Göttingen: „Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass die interdisziplinäre Schmerztherapie bzgl. Schmerzreduktion, Schmerzmittel- Verbrauch, Inanspruchnahme medizinischer Versorgungsleistungen, Rückkehr an den Arbeitsplatz und Beendigung sozialmedizinischer Verfahren überlegen ist, sowohl im Vergleich zu unbehandelten Kontrollgruppen als auch im Vergleich mit medikamentösen Monotherapien. Jetzt gilt es, diese gesicherten Erkenntnisse in die Tat – nutzbringend für Patient und Volkswirtschaft – umzusetzen.“

* Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich-Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat in ihrer S3-Leitlinie erstmals empfohlen, bei Menschen vor und nach Operationen im Akutschmerzmanagement die so genannte Placebowirksamkeit zu nutzen. S3-Leitlinie zur „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“, AWMF-Register Nr. 041/001, leitlinien.net)

Kontakt:
Dr. Regine Klinger
Universitätsklinimum Hamburg-Eppendorf
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Neues Klinikum O10
MartinistraĂźe 52
20246 Hamburg
Tel. 040 - 741052837
E-Mail: r.klinger@uke.de
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